Ukázkové chorobopisy

Pacient 1

RA: otec zemřel v 73 letech na onemocnění srdce, matka žije, syn zdráv, z dermatologického hlediska bezvýznamná

OA: V r. 1994 CMP se smíšenou fatickou poruchou pravostrannou, hemiparézou s rozvojem sekundární epilepsie. Dle dokumentace ICHS chronická, stp. recidivujícím IM spodní stěny, stp. trojnásobném by-passu, EF cca 30% art. dále hypertenze léčená, hyperlipidémie. Stp. tepenné trombóze LDK a trombektomii, chronická warfarinizace. Glaukom dle dokumentace stp. CHCE, stp. operaci hemeroidů. Prodělal hepatitidu B, je veden jako pacient s vysokou infekčností krve.

AA: neguje

FA: Tegretol CR 400 mg tbl 1-0-1, Depakine tbl 500mg 1-0-2, Betaloc SR tbl 200mg 1-0-0, Baclofen tbl 25mg-10mg-25mg, Rivotril tbl 0,5mg 0-0-1, Enap tbl 10mg 1-0-1,5, Warfarin tbl 3mg 1/2-0-0, Vasilip tbl 0-0-1, Syntostigmin tbl 0-0-2 

PA: důchodce, dříve technický úředník

SA: bydlí s manželkou

NO: Dnes ráno se objevilo zpočátku mírné zarudnutí v oblasti pravého bérce provázené subfebriliemi, postupná progrese zánětlivého erytému, bolestivý otok končetiny, febrilie kolem 38st., celková zmatenost. RZP převezen na interní ambulanci OUP, zde vysloveno podezření na erysipel, odeslán k vyšetření na kožní kliniku. Zde diagnóza potvrzena, vstupní branou v.s. zarůstající nehet na palci nohy, kde bylo v plánu chirurgické řešení. Vzhledem k celkovému stavu indikována terapie při hospitalizaci.

Status somaticus: Pacient při vědomí, kontaktní, zcela dezorientován, anamnéza neodebratelná, používá časté vulgarismy. Pacient imobilní, ležící. Eupnoe, bez cyanózy, bez ikteru. Hydratace přiměřená.

HLAVA: poklep nebolestivý, pokleslé pravé víčko, zornice izokorické, reagují symetricky, hrdlo klidné, tonzily nezvětšené, jazyk vlhký, bez povlaku.

KRK: souměrný, šíje bez opozice, štítná žláza nezvětšená, uzliny nehm., pulzace karotid symetrická,  žíly bez kongesce.

HRUDNÍK: souměrný, nebolestivý, mammy bpn., páteř nebolestivé.

PLÍCE: poklep plný, jasný, dýchání alveolární, bez vedlejších fenomenů.

SRDCE: akce pravidelné, ozvy ohraničené, TK 150/90, Puls 74/reg

BŘICHO: v niveau, měkké, prohmatné, nebolestivé, bez patologické rezistence, játra v oblouku, slezina nehmatelná., tapottment bilaterálně negativní.

KONČETINY: pravostranná hemiparéza, klouby bez deformit.

DKK: viz status localis

Status localis: V oblasti pravého bérce difúzní neostře ohraničené zarudnutí, mírný otok, zarůstající nehet na palci pravé nohy, na levé noze dekubitální defekt. Dermografismus červený.

Závěr:

A46.  - Růže - erysipelas

L60.0 - Zarůstající nehet

B35.3 - Tinea

I25.9 - Chronická ischemická nemoc (choroba) srdeční, NS-stp. IM

I10.  - Esenciální (primární) hypertenze

Z87.8 - Jiné určené stavy v osobní anamnéze - stp. CMP s reziduální pravostrannou hemiparézou a fatickou poruchou, stp. CHCE

G40.8 - Jiná epilepsie - sekundární epilepsie po prodělané CMP

B18.1 - Chronická virová hepatitida B bez Delta agens

Zpráva ze dne: 20.05.06 01:23    

Zapsal: Tichý Martin MUDr. Ph.D.

Pacient 2

Metoda: Přijímací zpráva

RA:  otec se léčil pro psoriázu

OA:  běžné dětské nemoci, s žádným celkovým onemocněním se neléčí, před 7 lety operace břicha - vnitřní zranění po bodnutí nožem

PA:  dělník ve stavebnictví

SA:  žije sám, t.č. na ubytovně, kouří 40 cigaret denně, alkohol - 3-4x týdně, chodí na pivo

FA:  pravidelně nebere žádné léky

AA:  neguje

NO:  Před 10 lety první projevy generalizované pustulózní psoriázy s artropatií a febriliemi v úvodu, hospitalizován na kožní klinice, celkově léčen Metotrexátem a Prednisonem, po několika měsících při navozené remisi celková terapie ukončena. V následujícím období stav dlouhodobě stabilizovaný, průběh chronicko stacionární s několika chronickými ložisky v predilekci. V průběhu posledních 10 let 2x hospitalizován na kožním odd. ve VN pro zhoršení  stavu - vždy obraz progredující chronické psoriázy bez symptomů pustulózy a artritidy - dle anamnézy terapie dehtem, kortikoidními externy, fototerapie s dobrým efektem. V posledním období ambulantní léčba keratolytiky a kortikoidními externy, infiltrovaná chronická ložiska palmoplantárně a na bércích. Během posledních 4 dní akutní vzplanutí zánětlivých změn s intenzivním erytémem a otokem v oblasti rukou a nohou, tvorba pustulí a bolestivých ragád s výraznou  limitací sebeobsluhy, provokující moment není zřejmý, pacient přijat k léčbě při hospitalizaci.

STATUS PRAESENS:

Hlava:  tvar mezocefalický, výstupy nervů nebolestivé, pupily: reakce na osvit i konvergenci správné, tvar izokorický, spojivky růžové, jazyk bez povlaku, plazí se ve střední čáře, tonzily nezvětšené, chrup sanován, farynx klidný.

Krk:  lymfatické uzliny nezvětšeny, thyreoidea nehmatná, artérie tepou souměrně, vény bez zvýšené náplně.

Hrudník:  tvar symetrický.

Plíce:  poklep plný jasný, dýchání sklípkové bez vedlejších fenomenů.

Srdce:  poklepem nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, puls 66, TK 120/70.

Břicho:  břicho měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence, jizva po bodném zranění a následné operaci, játra nezvětšená, slezina nehmatná, tapotment bilaterálně negativní.

Horní končetiny: bez atrofií, bez deformací, dobře prokrvené, ostatní viz status localis.

Dolní končetiny: bez otoků, bez známek flebitidy, pulzace na arteria dorsalis pedis a tibialis posterior bilaterálně hmatné, ostatní viz status localis.

Pacient orientovaný, spolupracující, eupnoe, bez ikteru, cyanózy, výživa přiměřená, výrazné omezení pohyblivosti a sebeobsluhy vzhledem k projevům základního onemocnění.

Status localis:  V oblasti dlaní a chodidel intenzivní zánětlivá infiltrace s masivními nánosy hyperkeratóz, erytém a otok na hřbetech rukou s tvorbou bolestivých ragád, disperzně na nohou i rukou drobné pustuly. Na trupu i končetinách kromě akrálního postižení gutátní, numulární, místy až geografická výrazně infiltrovaná ložiska lupénky, totální onychodystrofie až onycholýza všech nehtových plotének. Köbnerův fenomén negativní, dermografismus červený.

Dg. při přijetí:

L401  Psoriáza - lupénka, Psoriáza generalizovaná pustulární

L405  Psoriáza - lupénka, Psoriáza artropatická  (M07.0-M07.3*, M09.0*)

Zpráva ze dne: 20.12.05 00:00    

Zapsal: Tichý Martin MUDr. Ph.D.